Основні фiзико-хiмiчнi властивості: коричнювато-рожевого кольору, подовженої форми, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з розподільчою рискою на трьох боках та гладкі з одного боку.

Фармакотерапевтична група.

Кардіологічні засоби. Код ATХ С01Е B17.

Фармакологiчнi властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії

Івабрадин – кардіологічний засіб, який започатковує новий фармакотерапевтичний клас. Івабрадин впливає виключно на частоту серцевих скорочень. Івабрадин діє шляхом селективного та специфічного інгібування f-каналів синусового вузла серця, контролює спонтанну діастолічну деполяризацію синусового вузла та таким чином зменшує частоту серцевих скорочень. У серці івабрадин діє виключно на синусовий вузол та не впливає на внутрішньопередсердну, атріовентрикулярну та внутрішньошлуночкову провідність, скоротність міокарда та реполяризацію шлуночків.

Івабрадин також може взаємодіяти з h-каналами сітківки, які схожі за структурою з f-каналами синусового вузла серця. Це лежить в основі розвитку тимчасового порушення світосприйняття внаслідок зменшення реакції сітківки на яскраві світлові стимули. При виникненні тригерних обставин (раптова зміна освітлення) часткове інгібування івабрадином h-каналів призводить до розвитку фотопсій, які можуть несподівано виникати у пацієнтів. Фотопсії – це тимчасова посилена яскравість на обмеженій ділянці поля зору.

Основною фармакодинамічною властивістю івабрадину є вибіркове дозозалежне зменшення ЧСС. Аналіз зменшення ЧСС при застосуванні івабрадину в дозах до 20 мг двічі на день показав тенденцію до виникнення ефекту плато, що знижує ризик виникнення тяжкої брадикардії

– за даними електрофізіологічних досліджень, івабрадин не впливав на атріовентрикулярну або інтравентрикулярну провідність або на коригований інтервал QT;

– у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка 30-45 %) івабрадин не виявляв будь-якого негативного впливу на показники фракції викиду.

Івабрадин у дозі 5 мг двічі на день довів свою ефективність за показниками тестів із фізичним навантаженням вже після трьох-чотирьох тижнів лікування. Крім того, встановлені додаткові переваги збільшеної до 7,5 мг двічі на день дози івабрадину порівнянно з атенололом: тривалість тесту з фізичним навантаженням у міждозовому періоді збільшилась на 1 хвилину після місяця лікування івабрадином у дозі 5 мг двічі на день; через три місяці після збільшення дози івабрадину до 7,5 мг двічі на день спостерігалося подальше збільшення тривалості навантаження ще майже на 25 сек. Антиангінальні та антиішемічні властивості івабрадину були підтверджені також для пацієнтів віком від 65 років. Ефективність івабрадину у дозі 5-7,5 мг двічі на день є сталою за показниками тестів з фізичним навантаженням (загальна тривалість навантаження, час до виникнення лімітуючої стенокардії, час до розвитку нападу стенокардії, час до розвитку депресії сегмента ST на 1 мм) та супроводжувалась зменшенням кількості нападів стенокардії приблизно на 70 %. Режим дозування івабрадину двічі на день забезпечував стабільну ефективну дію протягом 24 годин.

Застосовуваний як доповнення до 50 мг атенололу 1 раз на день івабрадин демонструє додаткову ефективність за всіма параметрами тестів з фізичним навантаженням у міждозовому періоді (через 12 годин після прийому таблетки).

Івабрадин повністю зберігає ефективність упродовж усього періоду лікування тривалістю 3-4 місяці. Ознак розвитку фармакологічної толерантності (втрати ефективності) або ефекту рикошету після раптової відміни препарату не зафіксовано. Антиангінальна та антиішемічна ефективність івабрадину пов’язані з дозозалежним зменшенням ЧСС і достовірним зменшенням подвійного добутку (ПД) у спокої та під час фізичного навантаження (ПД – показник, що відображає потребу міокарда у кисні, ПД = ЧСС х систолічний артеріальний тиск). Вплив івабрадину на артеріальний тиск та резистентність периферичних судин мінімальний і клінічно не значимий.

Івабрадин не впливає на метаболізм глюкози та ліпідів при тривалому застосуванні (протягом 1 року).

У пацієнтів із цукровим діабетом підтверджено антиішемічну та антиангінальну ефективність та безпеку застосування івабрадину.

Фармакокiнетика.

У фізіологічних умовах івабрадин швидко вивільняється з таблеток і легко розчиняється у воді (>10 мг/мл). Івабрадин є S-енантіомером, який in vivo не демонструє біоконверсії. Головним активним метаболітом івабрадину в організмі людини є його N-десметильована похідна.

Всмоктування і біодоступність. Після перорального застосування івабрадин швидко та майже повністю всмоктується. При застосуванні натще максимальна концентрація в плазмі досягається приблизно через 1 годину. Абсолютна біодоступність івабрадину становить майже 40 % внаслідок ефекту першого проходження через травний тракт та печінку.

Прийом препарату одночасно з їжею уповільнює абсорбцію приблизно на 1 годину та підвищує концентрацію в плазмі на 20-30 %. Щоб уникнути інтраіндивідуальних коливань концентрації івабрадину в плазмі крові, препарат рекомендовано приймати під час їди.

Розподіл. Близько 70 % івабрадину зв’язується з протеїнами плазми. Об’єм розподілу при рівноважній концентрації – майже 100 л. При тривалому застосуванні рекомендованої початкової дози 5 мг двічі на день максимальна концентрація у плазмі дорівнює приблизно 22 нг/мл (CV = 29 %). Середня концентрація у плазмі у стадії стабільної концентрації дорівнює 10 нг/мл (CV = 38 %).

Біотрансформація. Івабрадин екстенсивно метаболізується в печінці й кишечнику шляхом окиснення виключно системою цитохрому P450 3A4 (CYP3A4). Основним активним метаболітом івабрадину є його N-десметильований дериват (S 18982) з експозицією близько 40 % експозиції івабрадину гідрохлориду. Основний активний метаболіт також метаболізується системою цитохромів CYP3A4.

Івабрадин має низьку хімічну спорідненість з CYP3A4, клінічно значимо не стимулює і не пригнічує його; отже, достовірно не змінюватиме метаболізм CYP 3A4 або його концентрацію в плазмі крові. Натомість потужні інгібітори й індуктори CYP 3A4 можуть суттєво впливати на плазмову концентрацію івабрадину.

Виведення. Період напіввиведення івабрадину та його основного метаболіту з плазми становить 2 години (70-75 % площі під фармакокінетичною кривою) та 11 годин відповідно. Загальний кліренс – близько 400 мл/хв, нирковий – близько 70 мл/хв. З аналогічною швидкістю відбувається виведення метаболітів з калом і сечею. Близько 4 % активної речовини виводиться із сечею в незміненому стані.

Лінійність/не лінійність. Кінетика івабрадину лінійна в діапазоні пероральних доз від 0,5 до 24 мг.

Спеціальні групи пацієнтів

Літній вік. Фармакокінетичних відмінностей (AUC і Cmax) між пацієнтами літнього віку (≥ 65 років) або пацієнтами старечого віку (≥ 75 років) та загальною групою пацієнтів не виявлено.

Ниркова недостатність. Вплив ниркової недостатності (кліренс креатиніну 15-60 мл/хв) на кінетику івабрадину є мінімальним з огляду на невелику частку ниркового кліренсу (приблизно 20 %) від загального кліренсу івабрадину та його основного метаболіту S 18982.

Печінкова недостатність. У пацієнтів з легкою печінковою недостатністю (нижче 7 балів за шкалою Чайлда–П’ю) показник AUC незв’язаного івабрадину і його основного метаболіту приблизно на 20 % вищий, ніж у пацієнтів з нормальною функцією печінки. Для остаточного висновку щодо пацієнтів з помірною печінковою недостатністю даних недостатньо. Дані про застосування препарату пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю відсутні.

Співвідношення фармакокінетика/фармакодинаміка (ФК/ФД).

Аналіз співвідношення ФК/ФД показав лінійну залежність зменшення ЧСС від збільшення плазмових концентрації івабрадину і S 18982 при дозах від 15 до 20 мг двічі на день. При застосуванні більших доз зниження частоти серцевих скорочень втрачає пропорційну залежність від плазмових концентрацій івабрадину і тяжіє до ефекту плато. Висока експозиція івабрадину на тлі комбінованого прийому препарату з потужними інгібіторами CYP3A4 може призводити до надмірного зниження частоти серцевих скорочень, хоча при застосуванні помірних інгібіторів CYP3A4 ризик зменшується.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування ішемічної хвороби серця.

Симптоматичне лікування хронічної стабільної стенокардії у пацієнтів з ішемічною хворобою серця та нормальним синусовим ритмом.

Іваб-7,5 показаний:

– дорослим пацієнтам, які мають протипоказання чи обмеження щодо застосування β‑адреноблокаторів;

– в комбінації з β-адреноблокаторами пацієнтам, стан яких є недостатньо контрольованим при застосуванні оптимальної дози β-адреноблокаторів.

Лікування хронічної серцевої недостатності.

Зниження ризику розвитку серцево-судинних подій (серцево-судинної смерті або госпіталізації з приводу погіршення серцевої недостатності) у дорослих пацієнтів із симптомною хронічною серцевою недостатністю, синусовим ритмом та частотою серцевих скорочень (ЧСС) ≥ 75 уд./хв.

Протипоказання.

- Підвищена чутливість до активної речовини або будь-якого з компонентів препарату.

- Брадикардія (ЧСС у стані спокою - Кардіогенний шок.

- Гострий інфаркт міокарда.

- Тяжка артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск - Тяжка печінкова недостатність.

- Синдром слабкості синусового вузла.

- Синоатріальна блокада.

- Нестабільна або гостра серцева недостатність

- Наявність у пацієнта штучного водія ритму.

- Нестабільна стенокардія.

- Aтріовентрикулярна блокада III ступеня.

- Комбінація з інгібіторами P450 3A4 сильної дії: протигрибкові препарати - похідні азолу (кетоконазол та ітраконазол), макролідні антибіотики (кларитроміцин, еритроміцин для перорального застосування, джозаміцин, телітроміцин), інгібітори ВІЛ-протеази (нелфінавір, ритонавір) та нефазодон.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Фармакодинамічні взаємодії.

Не рекомендовано одночасне застосування.

Препарати, які подовжують інтервал QT:

– кардіоваскулярні: хінідин, дизопірамід, бепридил, соталол, аміодарон, ібутилід;

– некардіоваскулярні: пімозид, зипразидон, сертиндол, мефлоквін, галофантрин, пентамідин, цизаприд, еритроміцин внутрішньовенний.

Слід уникати одночасного застосування івабрадину з кардіоваскулярними і некардіоваскулярними препаратами, що подовжують інтервал QT, оскільки зниження серцевого ритму може ще більше стимулювати подовження інтервалу QT. При необхідності такої комбінації слід забезпечити ретельний контроль серцевої діяльності.

Застосовувати з обережністю.

Тіазидні та петльові діуретики. Гіпокаліємія підвищує ризик виникнення аритмії. Оскільки івабрадин може призводити до брадикардії, то слід враховувати той факт, що брадикардія в поєднанні з гіпокаліємією може стати чинником розвитку тяжкої аритмії, особливо у пацієнтів із синдромом подовження інтервалу QT, вродженим або спричиненим лікарськими засобами.

Фармакокінетичні взаємодії.

Інгібітори або стимулятори цитохрому P450 3 A4 (CYP3A4).

Івабрадин метаболізується виключно системою цитохрому CYP3A4 і є дуже слабким інгібітором цього цитохрому. Доведено, що івабрадин не впливає на метаболізм та плазмові концентрації інших похідних CYP3A4 (слабких, помірних та сильних інгібіторів). Інгібітори та стимулятори CYP3A4 можуть вступати у взаємодію з івабрадином, що має клінічно значущий вплив на його метаболізм та фармакокінетику. Дослідження взаємодії препаратів, підтвердили, що інгібітори CYP3A4 підвищують концентрацію івабрадину в плазмі крові, тоді як індуктори CYP3A4 знижують її. З підвищенням плазмової концентрації івабрадину зростає ризик розвитку надмірної брадикардії.

Протипоказано одночасне застосування.

Протипоказано одночасне застосування івабрадину з такими сильними інгібіторами CYP3A4, як азольні антифунгіциди (кетоконазол, ітраконазол), антибактеріальні препарати ряду макролідів (кларитроміцин, еритроміцин для перорального застосування, джозаміцин, телітроміцин), інгібітори ВІЛ-протеази (нелфінавір, ритонавір) і нефозодон. Потужні інгібітори CYP3A4, такі як кетоконазол (200 мг на день) та джозаміцин (1 г два рази на день), збільшують середню концентрацію івабрадину в плазмі у 7-8 разів.

Не рекомендовано до застосування у комбінації

Інгібітори CYP3A4 помірної дії. Застосування івабрадину в поєднанні із засобами, які знижують ЧСС, дилтіаземом або верапамілом, призводить до підвищення експозиції івабрадину (в 2‑3 рази за AUC) та додаткового зниження ЧСС на 5 уд./хв. Одночасне застосування івабрадину з цими лікарськими засобами не рекомендовано.

Застосовувати з обережністю

- Інші інгібітори CYP3A4 помірної дії. Можливість комбінованого прийому івабрадину з іншими помірними інгібіторами CYP3A4 (наприклад флуконазолом) можна розглядати, якщо початкова доза становить 2,5 мг двічі на день, а частота серцевих скорочень не нижча за 60 уд./хв, при цьому лікування слід проводити, контролюючи частоту серцевого ритму.

- Грейпфрутовий сік. У разі одночасного застосування грейпфрутового соку експозиція івабрадину збільшується вдвічі. Тому вживання грейпфрутового соку під час лікування івабрадином слід обмежити.

- Стимулятори CYP3A4, такі як рифампіцин, барбітурати, фенітоїн, звіробій (Hypericum perforatum). Одночасне застосування цих препаратів з івабрадином може призвести до зменшення концентрації та ефективності івабрадину, тому може виникнути потреба коригувати дозу івабрадину. При одночасному застосуванні івабрадину 10 мг двічі на день та звіробою концентрація івабрадину знижувалася у півтора рази. Слід уникати застосування звіробою під час лікування івабрадином.

- Інші лікарські засоби. На фармакокінетику й фармакодинамику івабрадину не виявляють клінічно значимого впливу такі препарати: інгібітори гідроксиметилглутарил-Ко-А-редуктази (симвастатин), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол), силденафіл, блокатори кальцієвих каналів групи дигідропіридинів (амлодипін, лацидипін), дигоксин і варфарин. Крім того, доведено, що івабрадин не виявляє клінічно значущого впливу на фармакокінетику симвастатину, амлодипіну і лацидипіну, на фармакокінетику й фармакодинаміку дигоксину й варфарину, а також на фармакодинаміку аспірину.

Застосування комбінацій з івабрадином у звичному терапевтичному режимі є безпечним з такими препаратами: інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту, антагоністи ангіотензину ІІ, β-блокатори, діуретики, антагоністи альдостерону, нітрати короткої і тривалої дії, інгібітори гідроксиметилглутарил-Ко-А-редуктази, фібрати, інгібітори протонної помпи, пероральні протидіабетичні засоби, аспірин та інші антитромбоцитарні лікарські засоби.

Особливості застосування.

Аритмії. Івабрадин не призначають для профілактики та лікування серцевих аритмій. Якщо під час лікування івабрадином у пацієнта виникає тахіаритмія (вентрикулярна чи суправентрикулярна), лікування івабрадином вже не є доцільним. Тому препарат не рекомендований до застосування пацієнтам з фібриляцією передсердь або іншими видами аритмії, які впливають на функцію синусового вузла.

Пацієнтам, які отримують івабрадин, рекомендовано регулярно проходити клінічне обстеження щодо миготливої аритмії (стійкої або пароксизмальної), яке в разі клінічної необхідності (наприклад при загостренні стенокардії, відчутті серцебиття, пульсовій аритмії) повинно включати ЕКГ-моніторинг. Миготлива аритмія частіше з’являється у пацієнтів, які одночасно приймають аміодарон або потужні антиаритмічні засоби класу I.

Пацієнти з хронічною серцевою недостатністю, які мають розлади внутрішньошлуночкової провідності (блокада лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка, блокада правої ніжки передсердно-шлуночкового пучка) та диссинхронію шлуночків, потребують більш ретельного контролю.

Пацієнтам з атріовентрикулярною блокадою II ступеня не рекомендовано призначати івабрадин.

Пацієнти з брадикардією. Не рекомендовано призначати івабрадин пацієнтам, у яких ЧСС у стані спокою до початку лікування становить менше 60 уд./хв.

Якщо під час лікування частота серцевих скорочень у спокої знижується нижче 50 уд./хв або пацієнт відчуває симптоми, які є проявами брадикардії (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія), дозу необхідно поступово зменшити: можливе застосування івабрадину в дозі 2,5 мг двічі на день (½ таблетки препарату Іваб-5 двічі на день). Якщо ЧСС залишається нижче 50 уд./хв або якщо симптоми брадикардії зберігаються, застосування препарату необхідно припинити.

Інсульт. Івабрадин не рекомендовано призначати пацієнтам відразу після перенесеного інсульту, оскільки дослідження за участю даної групи пацієнтів не проводились.

Функція сітківки. Івабрадин впливає на функцію сітківки ока. На сьогодні токсичний ефект препарату на сітківку не доведений, як і не встановлений вплив тривалого прийому (понад один рік) івабрадину на ретинальну функцію. У разі несподіваних розладів зорової функції (див. розділ "Побічні реакції"), слід розглянути доцільність відміни препарату. З особливою обережністю слід призначати пацієнтам з пігментним ретинітом.

Застосування з блокаторами кальцієвих каналів. Одночасне застосування івабрадину з блокаторами кальцієвих каналів, які знижують частоту серцевого ритму, такими як верапаміл або дилтіазем, не рекомендовано.

Питання про безпечку застосування івабрадину паралельно з нітратами і блокаторами кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду, такими як амлодипін, не розглядалося. Факт посилення ефективності івабрадину в комбінації з блокаторами кальцієвих каналів дигідропіридинового ряду не є встановленим.

Пацієнти з артеріальною гіпотензією. Дані щодо застосування пацієнтам з артеріальною гіпотензією від легкого до середнього ступеня тяжкості обмежені. Отже, застосовувати препарат таким пацієнтам слід з обережністю. Івабрадин протипоказаний пацієнтам з тяжкою артеріальною гіпотензією (артеріальний тиск

Фібриляція передсердь. Кардіоаритмії. Ризик розвитку (надмірної) брадикардії при відновленні синусового ритму під час фармакологічної кардіоверсії на тлі прийому івабрадину не доведений. Однак, за відсутності достатніх даних, неекстрену кардіоверсію постійним струмом слід проводити не раніше ніж через 24 години після прийому останньої дози івабрадину.

Пацієнтам, які мають подовжений інтервал QT вродженого ґенезу або приймають препарати, що подовжують інтервал QT, слід уникати застосування івабрадину. У разі необхідності призначення івабрадину вищезазначеним пацієнтам необхідно проводити ретельний кардіологічний моніторинг.

Допоміжні речовини. До складу препарату входить лактоза, тому пацієнтам з уродженою непереносимістю галактози, синдромом мальабсорбції глюкози та галактози, недостатністю лактази Лаппа не рекомендовано призначати цей препарат.

Грейпфрутовий сік. У разі одночасного застосування грейпфрутового соку експозиція івабрадину збільшується вдвічі й посилює ефект препарату щодо зменшення ЧСС. Тому вживання грейпфрутового соку під час лікування івабрадином слід обмежити.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Даних щодо застосування івабрадину вагітним жінкам недостатньо. Дослідження на тваринах встановили факт репродуктивної токсичності. Дані дослідження виявили ембріотоксичний та тератогенний ефекти. Імовірний ризик для людини не встановлений. Отже, івабрадин протипоказаний для застосування у період вагітності.

Годування груддю. Дослідження на тваринах показали, що івабрадин виділяється у грудне молоко. Тому препарат протипоказаний жінкам у період лактації.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Івабрадин не впливає на здатність керувати автомобілем або іншими механізмами. Однак застосування івабрадину може спричинити тимчасове порушення зору (поява світлових спалахів перед очима або розмите бачення), що зазвичай виникає внаслідок раптової зміни інтенсивності світла. Це необхідно брати до уваги при керуванні автомобілем, особливо при керуванні автомобілем вночі, та при роботі з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Для перорального застосування.

Призначають дорослим.

Приймати двічі на день: вранці та ввечері під час їди.

Таблетка препарату Іваб-7,5 не підлягає поділу.

Лікування ішемічної хвороби серця.

Рекомендована початкова доза івабрадину – 5 мг двічі на день (застосовують Іваб-5). Після 3-4 тижнів лікування, залежно від терапевтичної відповіді, дозу івабрадину можна збільшити до 7,5 мг двічі на день. Якщо під час лікування частота серцевих скорочень поступово знижується до менше 50 уд./хв у стані спокою або пацієнт відчуває симптоми, які є проявами брадикардії (запаморочення, слабкість, артеріальна гіпотензія), дозу необхідно поступово зменшити, включаючи можливість застосування івабрадину в дозі 2,5 мг двічі на день (1/2 таблетки препарату Іваб-5 двічі на день). Якщо ЧСС лишається нижче 50 уд./хв або симптоми брадикардії зберігаються, застосування препарату необхідно припинити.

Лікування хронічної серцевої недостатності.

Рекомендована початкова доза івабрадину – 5 мг двічі на день. Після двотижневого курсу лікування дозу івабрадину можна підвищити до 7,5 мг двічі на день у разі, коли під час лікування ЧСС залишається на рівні > 60 уд./хв у стані спокою, або дозу необхідно зменшити до 2,5 мг двічі на день (1/2 таблетки препарату Іваб-5 двічі на день), якщо ЧСС лишається на рівні

Додаткова інформація

Код АТХ	C01EB17
АТХ Класифікація	Ивабрадин