діючі речовини: бупівакаїн, адреналін (епінефрин);
1 мл препарату містить бупівакаїну гідрохлориду у вигляді моногідрату (у перерахуванні на 100 % суху речовину) – 5 мг, адреналіну (епінефрину) (у перерахуванні на 100 % суху речовину) – 0,005 мг;
допоміжні речовини:натрію хлорид, натрію метабісульфіт, 0,1 М розчин кислоти хлористоводневої, вода для ін’єкцій.
Фармакотерапевтична група. Препарати для місцевої анестезії. Аміди. Бупівакаїн, комбінації. КодАТС N01В В51.
Клінічні характеристики.
Різноманітні види місцевої анестезії (знеболювання при травмах, хірургічних втручаннях, проведення болісних діагностичних та терапевтичних процедур):
· люмбальна епідуральна анестезія;
· каудальнаепідуральна анестезія;
· блокада периферичних нервів.
· Підвищена чутливість до бупівакаїну, адреналіну (епінефрину) або до інших компонентів препарату (зокрема до натрію метабісульфіту);
· підвищена чутливість до будь-якого місцевого анестетика амідного типу;
· внутрішньовенна регіонарна анестезія за Біром;
· парацервікальна блок-анестезія при пологах;
· піогенні інфекції шкіри у місці або поряд з місцем пункції, cептицемія.
Протипоказання для епідуральної анестезії, крім того, включають:
· захворювання центральної нервової системи в активній стадії, такі як менінгіт, поліомієліт, внутрішньочерепна кровотеча, демієлінізуючі захворювання, підвищення внутрішньочерепноготиску;
· об’ємні церебральні ураження, пухлина, кіста, абсцес, що можуть при різкій зміні внутрішньочерепноготиску спричинити порушення кровообігу або циркуляції спинномозкової рідини;
· спінальний стеноз та захворювання хребта в активній стадії (наприклад, артрит, спондиліт, пухлини/метастатичні ураження, туберкульоз), нещодавня травма хребта та інші захворювання, що виключають можливість спинномозкової пункції;
· підгостра комбінована дегенерація спинного мозку при перніціозній анемії;
· виражена артеріальна гіпотензія, наприклад у випадку кардіогенного або гіповолемічного шоку;
· коагуляційні порушення або терапія антикоагулянтами.
Додаткові протипоказання для застосування розчинів з адреналіном:
· декомпенсований тиреотоксикоз та тяжкі захворювання серцево-судинної системи, особливо такі, що супроводжуються тахікардією, тахіаритмія, фібриляція шлуночків, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, тяжкий аортальний стеноз, вираженийцеребральнийатеросклероз;
· феохромоцитома, закритокутова глаукома, шок (крім анафілактичного);
· загальна анестезія галогенізованимивуглеводнимианестетиками (в т.ч. хлороформом,галотаном,циклопропаном,трихлоретиленом);
· застосування препарату на ділянках, що кровопостачаються артеріями кінцевого типу (палець, ніс, вушна раковина, пеніс) або на яких кровопостачання порушено з будь-якої причини.
Спосіб застосування та дози.
Перед початком лікування необхідно провести пробу на індивідуальну чутливість.
До початку анестезії слід забезпечити доступ для внутрішньовенного введення препаратів. Слід вести постійний ЕКГ-моніторинг.
Для зменшення ризику потенційно серйозних побічних реакцій слід вжити необхідних заходів зі стабілізації стану пацієнта до виконання процедури.
Важливо дотримуватися особливої обережності, включаючи регулярні ретельні пробні аспірації до та під час введення препарату, для запобігання йоговипадковомувнутрішньосудинномуабо інтратекальномувведенню.
При епідуральній анестезії до введення основної дози та після пробної аспірації слід ввести тестову дозу − 3-5 мл Бупінекаїну(шлях введення такий самий, як і основної дози) – для швидкого розпізнаваннявнутрішньосудинногоабо інтратекальноговведення.При потраплянні адреналінуу судинне русло протягом 45 секунд спостерігається підвищення частоти серцевих скорочень та/або систолічного тиску, ціаноз шкіри навколо рота. Випадкове інтратекальне потрапляння препарату можна розпізнати за ознаками субарахноїдальної блокади (парестезія ніг, зменшення чутливості сідниць або, у випадку седації пацієнта, відсутність колінного рефлексу).
Після проведення тест-дозипротягом5 хвилинслід обов’язковопідтримувати вербальний контакт з пацієнтом, визначатичастоту серцевих скорочень, бажаний ЕКГ-моніторинг.
У пацієнтів, які постійно приймають препарати групи бета-блокаторів, суттєвого підвищення частоти серцевих скорочень може не спостерігатись, тому слід звертати увагу на зміни систолічного тиску.
Тест-дозу слід вводити кожний раз перед введенням нової дози, оскільки можлива міграція катетера в епідуральному просторі та пошкодження судинної стінки або твердої оболонки спинного мозку. Слід пам’ятати, що негативна пробна аспірація та тест-доза не виключають можливості випадкового потрапляння препарату внутрішньосудинно або субарахноїдально під час введення основної дози. При проведенні тест-дози також можуть виникати системні токсичні ефекти, високі спінальні ефекти.
Основна доза вводиться повільно,зі швидкістю 25-50 мг/хв, фракційно, по 3-5 мл з достатніми проміжками часу між ними для вчасного діагностування випадкового внутрішньосудинного або інтратекального введення препарату,при постійномувербальному контакті з пацієнтом та підретельним контролем основних життєвих функцій пацієнта. При виникненні симптомів інтоксикації введення препарату слід негайно припинити.
Доза будь-якого місцевого анестезуючого засобу залежить від способу введення анестетика, частини тіла, яка потребує анестезії, васкуляризації тканин, кількості нейронних сегментів, які потрібно блокувати, інтенсивності блокади, необхідного ступеня релаксації м’язів, необхідної тривалості анестезії, індивідуальної переносимості і фізичного стану пацієнта.
Як правило, доза місцевого анестетика, що містить епінефрин, відповідає дозі анестетика без епінефрину.
Слід застосовуватинайменші рекомендовані дози препарату, необхідні для забезпечення ефективної анестезії.
Нижче наводяться дозидля середнього дорослого (з урахуванням тест-дози):
· для люмбальноїепідуральної анестезіївводиться 10-20 мл 0,5 % розчину;
· для каудальної епідуральноїанестезії– 15-30 мл 0,5 % розчину;
· для блокади периферичних нервів – від 5 мл 0,5 % розчину до необхідного максимуму, але не перевищуючи максимальних рекомендованих доз.
Вказані дози є початковими, їх введення за потреби можна повторювати кожні 2-3 години. Доза початкової ін’єкції не повинна перевищувати 150 мг, але пацієнти літнього віку, ослаблені пацієнти, пацієнти з супутньою серцево-судинною патологією, гіповолемією можуть потребувати значно менших доз анестетика, особливо за необхідності повторних ін’єкцій.
Для більшості показань тривалість анестезії бупівакаїном така, що однієї дози зазвичай достатньо для успішної блокади.
Максимальні рекомендовані дози
Максимальну дозу визначають після оцінки фізичного статусу, віку та стану пацієнта зурахуваннямзвичайноїшвидкостісистемноїабсорбціїз конкретногомісця ін’єкції.
Максимальна рекомендована разова доза не повинна перевищувати 2 мг/кг маси тіла у перерахуванні на бупівакаїн.
Максимальна рекомендованадобовадоза становить 400 мг.
При одночасному застосуванні кількохметодиканестезії загальна доза бупівакаїну не повинна перевищувати 150 мг.
У випадку застосування комбінації з опіоїдними засобами дозу бупівакаїну слід знизити.
Розчин необхідно застосувати негайно після розкриття ампули, зберігати відкриті ампули не рекомендується. Розчин призначений тільки для одноразового застосування.
Профіль побічних реакцій препарату такий самий, як і інших місцевих анестетиків тривалої дії.Фактори, що впливають на зв’язування з білками плазми крові, а саме ацидоз, захворювання, пов’язані зі зниженням кількості білка, вплив інших лікарських засобів, можуть підвищити чутливість організму до Бупінекаїну.
Найбільш поширеними побічними ефектами, що потребують вжиття відповідних заходів, є дозозалежні ефекти, пов’язані з центральною нервовою та серцево-судинною системами.
Побічні реакції, спричинені самим препаратом, може бути складно відрізнити від фізіологічних ефектів блокади нервів (такі як артеріальна гіпотензія, брадикардія, тимчасова затримка сечі), від подій, спричинених безпосередньопроцедурою(наприклад, ушкодження нервів) або опосередкованихпункцією(наприклад, епідуральний абсцес, гематома).
Неврологічні ушкодженняє рідким,але загальновизнанимнаслідкомрегіонарної та, особливо,епідуральноїанестезії, що може бути пов’язаноз рядом причин, наприкладз прямою травмою спинногомозку абоспинномозковихнервів, синдромом передньоїспинномозковоїартерії (епідуральна гематома), введеннямподразнюючихречовин (хімічні ушкодження консервантами (метабісульфіт), детергентами)або порушенням стерильності при проведенні процедури. Це можепризвестидо розвиткулокалізованоїпарестезіїабо анестезії, моторної слабкості, втрати контролюнад сфінктерами,параплегії.Іноді ціпорушення залишаютьсяпостійними.
Нервова система:парестезії, занепокоєння, тривога, нервозність,порушення сну (в т.ч. сонливість), запаморочення, головний біль, симптоми токсичності (озноб, судоми (ризик їх розвитку підвищується при гіперкапнії та ацидозі), навколоротова парестезія, оніміння язика, гіперакузія, порушення зору, втрата свідомості, тремор, запаморочення, шум/дзвін у вухах, дизартрія, посмикуванням'язів), нейропатія,ушкодження периферичнихнервів, арахноїдит, парези,параплегія, синдром «кінського хвоста», м’язові посмикування, у пацієнтів з хворобою Паркінсона можливе підвищення ригідності та тремору. Після епідуральної ін’єкції можлива висока симпатична блокада.
Психічні розлади: психоневротичні розлади, психомоторне збудження, дезорієнтація, порушення пам’яті, агресивна чи панічна поведінка, розлади, подібні до шизофренії, параноя.
Серцево-судинна система: депресія міокарда, зниження серцевого викиду, брадикардія,зупинка серця, аритмії (наприклад, AV-блокада, шлуночкові аритмії, в т.ч. шлуночкова тахікардія, фібриляція шлуночків, асистолія), артеріальна гіпотензія/гіпертензія, колапс, периферична вазодилатація, біль у грудній клітці, стенокардія, зміни ЕКГ (включаючи зниження амплітуди зубцяТ).
Органи зору:диплопія, косоокість,ністагм,звуження зіниць.
Імунна система: алергічні реакції, в т.ч. шкірні висипи, кропив'янка, свербіж, гіперемія шкіри, ангіоневротичні набряки (в т.ч. набряк гортані), тахікардія, чхання, нудота, блювання, запаморочення, синкопе, підвищена пітливість, підвищення температури тіла, мультиформна еритема, анафілактичні реакції/шок.
Дихальна система: респіраторна депресія, бронхоспазм.
Травний тракт: нудота, блювання, анорексія.
Сечовидільна система: утруднене і болісне сечовипускання (при гіперплазії передміхурової залози), затримка сечі,мимовільне сечовиділення.
Гепатобіліарна система: оборотне підвищенняАСТ, АЛТ, лужної фосфатази,білірубінуспостерігалосяпісля повторнихін’єкцій або тривалихінфузій бупівакаїну.При появіознак порушення функції печінки препарат слідвідмінити.
Інші:пролонгація анестезії більше встановленого терміну, зниження чутливості шкіри та слизових оболонок у ділянці промежини, мимовільна дефекація, біль у спині,гіпокаліємія,
гіперглікемія, порушення терморегуляції (відчуття холоду або жару), похолодніння кінцівок, при повторних ін’єкціях адреналіну може відзначатися некроз унаслідок судинозвужувальної дії адреналіну (включаючи некроз печінки або нирок).
Випадкова субарахноїдальнаін’єкціяпрепарату може призвестидо дуже високої спінальноїанестезії,можливо запное та тяжкою артеріальноюгіпотензією.
Серйозні системні побічні реакції зустрічаються рідко, але можуть виникнути у зв’язку з передозуванням або ненавмисним внутрішньосудинним введенням.
Системні токсичніреакції головним чином пов’язаніз дією на центральну нервову систему,серцево-судиннусистему та спричиненівисокою концентрацієюв крові місцевих анестетиківу результатівипадкового внутрішньосудинноговведення, передозуванняабо винятково швидкої абсорбції з високоваскуляризованихділянок. Реакції ЦНС однаковідля всіхамідних місцевих анестетиків, тоді як кардіальніефекти більше залежатьвід препарату і кількісно, і якісно.
Випадкове внутрішньосудинне введення місцевого анестетика може спричинити негайні (від кількох секунд до кількох хвилин) системні токсичні реакції. У разіпередозуванняознаки інтоксикаціївиникають пізніше (через 15-60 хвилин після ін’єкції) у зв’язку з повільним збільшенням в крові концентрації місцевого анестетика.
Симптоми.
Прояви інтоксикації з боку ЦНС. Першими симптомами,як правило,є легке запаморочення, парестезія періоральної ділянки, оніміння язика,гіперакузія, шум у вухах, порушеннязору. Дизартрія, м’язові судоми/треморє більш серйозними ознаками та передують розвитку генералізованихсудом. Цісимтоми не слід помилковорозцінюватияк невротичнуповедінку.Слідом за ними можливі втрата свідомості і розвитоквеликих судомнихнападів, що можуть тривати від кількохсекунд до кількоххвилин.Під час судом швидко розвивається гіпоксія та гіперкапнія як наслідок підвищеної активності м’язів та порушення дихання. У тяжких випадкахрозвивається апное. Ацидоз,гіперкаліємія,гіпокальцієміяі гіпоксія збільшують і подовжуютьтоксичнудію місцевих анестетиків.
Відновлення стану відбуваєтьсявнаслідок перерозподілу препарату за межіцентральноїнервовоїсистеми,подальшого його метаболізмута екскреції. Купіруваннятоксичнихреакцій може бути швидким, крім випадків введення дужевисоких доз препарату.
Проявам інтоксикації з боку серцево-судинної системи, що виникають в тяжких випадках, зазвичайпередують ознаки токсичного ураження ЦНС. У пацієнтів при глибокій седації бензодіазепінами або барбітуратами,або під загальним наркозом, або в результаті високої системноїконцентраціїмісцевогоанестетика продромальнісимптомиз боку ЦНС можуть бути відсутніми.
Висока системнаконцентраціяпрепарату спричинює серцево-судинні токсичні ефекти, пов’язані з пригніченням системи провідності серця, що призводить до зменшення серцевого викиду, артеріальної гіпотензії, AV-блокади, брадикардії та іноді – до шлуночкових аритмій, включаючи шлуночкову тахікардію, фібриляцію шлуночків та зупинку серця. Рідко зупинка серцяможе виникатибез продромальнихтоксичних ефектів з боку ЦНС. Пригнічення міокарда може розвинутися навіть як перший симптом інтоксикації.
Лікування.
Обладнання та медикаменти, необхідні для спостереження та невідкладної реанімації, повинні бути доступні для негайного застосування.
При появі ознак гострої системної токсичності введення місцевого анестетика слід негайно припинити. Терапія повинна бути спрямованана підтриманняпрохідностідихальнихшляхів, забезпеченняадекватногозовнішньогодихання із застосуваннямдопоміжної або примусовоїапаратноївентиляціїлегень, оптимізаціюоксигенації,купіруваннясудом і підтримкугемодинамікиодночасно з корекцією ацидозу. Якщо судоми не припиняютьсясамостійно протягом 15-20 секунд, слід внутрішньовенноввести протисудомніпрепарати:1-4 мг/кг тіопенталушвидко купірує судоми, замість нього можна ввести0,1 мг/кг діазепаму,хоча він діє більшповільно, або 0,05 мг/кг мідазоламу. У разі повторних нападів слід ввести суксаметоній, який швидкокупірує м’язові судоми, однакпри його застосуванніпотрібнаінтубаціятрахеї і штучна вентиляціялегень.
При кардіоваскулярній депресії (артеріальна гіпотензія,брадикардія)слід вводити внутрішньовенно розчини, вазопресорні засоби (наприклад, 5-10 мг ефедрину або 5-10 мкг/кг епінефрину, через 2-3 хвилини введення можна повторити), інотропні препарати.
При шлуночковій аритмії слід застосовувати дефібриляцію.Призупинці кровообігуслід негайно розпочати кардіопульмональні реанімаційні заходи. Зупинка серця, спровокована бупівакаїном, може бути стійкою до електричної дефібриляції,можуть бути потрібні тривалі реанімаційні заходи.
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Під час вагітності Бупінекаїн застосовують тільки у виняткових випадках, коли користь від застосування препарату для матері переважає потенційний ризик для плода.
Застосування Бупінекаїну під час пологів (кесарів розтин, знеболювання пологів) можливе тільки шляхом епідуральної анестезії. Застосування при парацервікальній блок-анестезії протипоказано.
За необхідності застосування препарату жінкам, які годують груддю, грудне вигодовування слід припинити.
Діти.
Немає досвіду застосування препарату Бупінекаїн дітям.
Особливі заходи безпеки.
Регіонарну та місцеву анестезіюповинні проводитидосвідченіфахівці, які володіють технікою виконання анестезії, обізнані з діагностикоюталікуванням побічних ефектів препарату, гострої системної токсичності та інших ускладнень, у відповіднимчином обладнаномуприміщенні,при доступностіготових до негайного використанняобладнання та медикаментів, необхідних для проведеннякардіомоніторингуі реанімаційнихзаходів.
Перед початком лікування необхідно провести пробу на індивідуальну чутливість.
Слід вжити необхідних застережних заходів, щобзапобігти надмірному підвищенню концентрації препарату в плазмі крові,уникнутипередозування,інтраваскулярногоабо інтратекальноговведення, в т.ч. ретельно проводити пробні аспірації, тест-дози, завжди застосовувати фракційні (зростаючі) дози.
При введенні великих об’ємів розчинів, що містять адреналін, існує ризик розвитку системних ефектів адреналіну.
Подібно до інших місцевих анестетиків, бупівакаїн може спричинятигострі токсичні реакції з боку центральноїнервової та серцево-судинної систем при високійконцентраціїпрепаратув крові(див. розділи «Побічні реакції» та «Передозування»).
Найчастіше це виникаєв разівипадковоговнутрішньосудинноговведення препарату або при високій васкуляризаціїмісця введення.
Існують повідомлення про зупинку серця та смерть при застосуванні бупівакаїну для епідуральної анестезії або блокади периферичних нервів.
Помилкове інтратекальне введення місцевих анестетиків може призвести до високої спінальної анестезії з розвитком тяжкої артеріальної гіпотензії, втратою свідомості, апное.
Бупівакаїн потрібно застосовувати з обережністю хворим, які одержують інші місцеві анестетики або засоби, структурно подібні до амідних анестетиків, оскільки токсичні ефекти цих препаратів доповнюються.
При виконанні великих блокадперед введенняммісцевогоанестетикаслід обов’язково встановитивнутрішньовеннийкатетер.
Проведення великих блокад периферичних нервів може бути пов’язаноз введеннямвеликих об’ємів місцевого анестетика, часто при високійваскуляризаціїмісця введеннята поблизу великих судин, що підвищує ризик випадкового внутрішньосудинного введення анестетика та/або системної абсорбції великої дози препарату.
Деякі види місцевоїанестезіїможуть бути пов’язані з серйозними побічнимиреакціяминезалежновід застосованого місцевого анестетика.
· Епідуральна анестезія, особливо на фоні гіповолемії, може призвестидо зниження артеріального тиску та брадикардії, докардіоваскулярної депресії. Слід дотримуватися обережності при застосуванні препарату пацієнтам з порушеннямисерцево-судинної системи. Цей ризик можна зменшити шляхом внутрішньовенного введення кристалоїдного або колоїдного розчину. Зниження артеріального тиску слід коригувати негайно, наприклад, шляхом внутрішньовенного введення ефедрину 5-10 мг, яке за потреби повторюють.
· Епідуральна анестезія може спричинити виникнення паралічу міжреберних м’язів та погіршення дихання у пацієнтів з плевральним випотом.
· При ретробульбарнихін’єкціяхпрепаратможе випадково потрапитив краніальнийсубарахноїдальнийпростір, спричинюючитимчасовусліпоту, апное, судоми, кардіоваскулярний колапс та інші побічніефекти. Ці ускладненнянеобхідно своєчасно діагностуватиі пролікувати.
· При ретробульбарномута перибульбарномувведеннімісцевиханестетиківіснує невеликий ризик виникненнястійкої дисфункціїочних м’язів.Основнимипричинамиможуть бути травматичне ушкодження та/або місцева токсична дія на м’язита/абонервові волокна. Тяжкість подібнихреакцій залежить від ступеня травми, концентраціїмісцевогоанестетикататривалості його впливу на тканини. Вазоконстрикториможуть посилюватинегативні реакціїз боку тканин і повинні застосовуватисятільки при наявностіпоказань.
· При проведенні блокади в області шиї або голови випадкове інтраваскулярне введення, навіть у низьких дозах, може спричинити негайні серйозні церебральні симптоми.
Слід застосовувати найнижчу дозу, що забезпечує ефективну анестезію. Тривале введення або введення повторних доз бупівакаїну гідрохлориду може призвести до значного збільшення його концентрації в крові через поступове накопичення препарату, до кумулятивної токсичності та тахіфілаксії. Толерантність до підвищеного рівня анестетика в плазмі крові залежить від фізичного стану пацієнта.
Регіонарна анестезіячасто є оптимальнимметодом анестезії,і деякі групипацієнтівпотребуютьособливої уваги:
· пацієнти, які отримують антиаритмічніпрепаратикласу III (наприклад,аміодарон), повинні знаходитисяпід пильнимнаглядом і ЕКГ-моніторингом,оскількизбільшується ймовірність адитивних негативних побічних серцевихефектів;
· пацієнти літнього віку, ослаблені пацієнти повинні отримувати більш низькідозивідповідно до їх фізичного стану;
· пацієнти з порушеннями провідності, частковоюабо повноюблокадоюсерця, оскільки місцеві анестетикиможуть пригнічуватипровідність міокарда;
· пацієнти з епілепсією;
· пацієнти з захворюваннямипечінки або зниженням кровотоку печінки (терапія бета-блокаторами,шок, серцева недостатність);
· пацієнти з порушеннямфункції нирок.
Більшість місцевих анестетиків є потенційними тригерами для розвитку злоякісної гіпертермії. Невідомо, чи спричинюють розвиток злоякісної гіпертермії локальні анестезуючі засоби групи амідів.
Якщо пацієнт лікується інгібіторами МАО, рекомендується відмінити їх прийом за 10 днів до застосування Бупінекаїну.
Пацієнти з алергією до складноефірнихмісцевиханестетиківне показали перехресноїчутливості до аміднихмісцевиханестетиків, таких як бупівакаїн.
Розчини, що містять адреналін,слід застосовувати з обережністюпацієнтамз артеріальноюгіпертензією,ішемічноюхворобою серця, цереброваскулярною недостатністю,аритміями,тиреотоксикозом, цукровим діабетом (можливе збільшення глікемії, у зв’язку з чим необхідні більш високі дози інсуліну або похідних сульфонілсечовини)або будь-якими іншими патологічними станами, якіможуть посилитисьефектамиадреналіну.
Можливі серйозні порушення ритму серця при застосуванні препаратів з адреналіному пацієнтів під час загальноїанестезії галогенізованимивуглеводнимианестетиками (в т.ч. хлороформом,галотаном,циклопропаном,трихлоретиленом), тому їх одночасне застосування протипоказане.
Тривале застосуванняадреналінуможе призвестидо серйозного метаболічного ацидозу через підвищену концентраціюв кровімолочноїкислоти та до звуження периферичних судин, що може призвести до розвитку некрозу або гангрени.
Рекомендується моніторинг концентрації K+ у сироватці крові, артеріального тиску, діурезу, ЕКГ, центрального венозного тиску, тиску в легеневій артерії.
Препарат Бупінекаїн міститьметабісульфітнатрію, який можеспричинитиалергічніреакції типуанафілаксіїта астматичні епізоди аж донебезпечнихдля життя у деякихчутливих пацієнтів.Загальнапоширеністьсульфітноїчутливостіу загальній популяціїневідомаі, ймовірно,є низькою.Сульфітначутливістьчастіше виникаєу хворих на бронхіальну астму.
Не застосовувати для тривалих внутрішньосуглобових інфузій, у т.ч. після артроскопії та інших хірургічних процедур. Повідомлялося про випадки хондролізису, в основному плечового суглоба, у пацієнтів, які отримували такі інфузії місцевих анестетиків з/без адреналіну, вже через місяць після операції.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.
Залежно від дози та способу застосування Бупінекаїн може тимчасово погіршувати координацію рухів, тому не слід керувати автотранспортом та працювати з іншими механізмами до повного відновлення функцій нервової системи.
Слід дотримуватися обережності при застосуванні бупівакаїну разом з іншими місцевими анестетиками (наприклад, токаїнідом), з лікарськими засобами, що структурно подібні до місцевих анестетиків амідного типу, наприклад антиаритмічними засобами, такими як лідокаїн, мексилетин, оскільки їхні системні токсичні ефекти є адитивними.
Специфічні дослідження взаємодії між місцевими анестетиками та антиаритмічними препаратами класу ІІІ(наприклад, аміодароном) не проводилися, але рекомендується дотримуватися обережності при такій комбінації.
Антикоагулянти (ардепарин, дальтепарин, еноксапарин, гепарин, варфарин)підвищують ризик розвитку кровотеч.
При застосуванні бупівакаїну з наркотичними анальгетикамипри проведенні епідуральної анестезії розвивається адитивний ефект, однак посилюється пригнічення дихання.
Барбітуратипосилюють дію анестетиків.
Симпатоміметики:розчини з адреналіном не слід застосовувати одночасно з іншими симпатоміметиками через можливість адитивного ефекту і підвищення токсичності.
Альфа-адреноблокатори (фентоламін):протидія вазоконстрикції та гіпертензивному ефекту адреналіну. Це може бути корисним при передозуванні адреналіну.
Бета-адреноблокатори(у т.ч. для застосування в офтальмології): можлива виражена артеріальна гіпертензія та рефлекторна брадикардія при застосуванні з неселективними бета-блокаторами, такими як пропранолол,через альфа-опосередковану вазоконстрикцію.Бета-блокатори, особливо неселективні, також можуть протидіяти серцевому та бронхолітичному ефектам адреналіну.
Блокатори кальцієвихканалів:можливе підвищення кардіотоксичного ефекту бупівакаїну.
Анестетики загальної дії (галотан, енфлуран): введення пацієнтам розчинів з адреналіном при проведенні загальної анестезіїгалогенізованимивуглеводнимианестетиками, які підвищують серцеву збудливість і, можливо, чутливість міокарда до адреналіну, може призвести до аритмій, включаючи шлуночкову екстрасистолію, тахікардію або фібриляцію.
Антигіпертензивні препарати: адреналін специфічно змінює антигіпертензивні ефекти клонідину,симпатолітиків, таких як гуанетидин, з ризиком розвитку тяжкої артеріальної гіпертензії.
Трициклічні антидепресанти, мапротилін, інгібітори МАО: ризик розвитку вираженої тривалої артеріальної гіпертензії та серцевої аритмії. Якщо неможливо уникнути одночасної терапії, необхідний ретельний моніторинг життєвих функцій організму.
Фенотіазинитабутирофенони:послаблюють або повністю пригнічують пресорний ефект адреналіну, що може призвести до гіпотензивних реакцій і тахікардії.
Серцеві глікозиди: підвищується ризик розвитку аритмій.
Антигістамінні препарати (наприклад,димедрол,астемізол, терфенадин),гормони щитовидної залози:можливе посилення ефектів адреналіну, особливо на ритм і частоту серцевих скорочень, подовженняQТ-інтервалу на ЕКГ.
Блокатори Н2-рецепторів гістаміну (циметидин, ранітидин): дослідженнявпливу H2-антагоністівна фармакокінетикубупівакаїнудали різні результати. Можливе зниження кліренсу бупівакаїну та підвищення його рівня в плазмі крові.
Допамінергічні препарати, такі як ентакапон,леводопа,дихальні стимулятори (доксапрам),похідні ерготаміну,окситоцин: розчини, що містять адреналін, сприяють стійкому підвищенню артеріального тиску з можливими ускладненнями з боку серцево-судинної системи та виникненням цереброваскулярних порушень.
Кортикостероїди, діуретики, амінофілін, теофілін:посилення гіпокаліємічного ефекту адреналіну, ризик аритмій.
Адреналініндукована гіперглікемія може призвести до втрати контролю над рівнем цукру в крові у хворих на цукровий діабет, які отримують інсулінабопероральні гіпоглікемічні засоби.
Нітрати: ослаблення їх терапевтичної дії.
Феноксибензамін:посилення гіпотензивного ефекту і тахікардія.
Фенітоїн:раптове зниження артеріального тиску і брадикардія, що залежать від дози і швидкості введення адреналіну.
Цизаприд: подовження інтервалуQТ на ЕКГ.
Діатризоати, йоталамова абойоксаглова кислоти: посилення неврологічних ефектів.
При обробці місця ін’єкції Бупінекаїну дезінфікуючими розчинами, що містять важкі метали, підвищується ризик розвитку місцевої реакції у вигляді болісності та набряку.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.Бупінекаїн – комбінований препарат, тому фармакологічні властивості обумовлені активними речовинами, що входять до його складу –бупівакаїном та епінефрином.
Бупівакаїн– місцевий анестетик амідного типу. Механізм дії обумовлений стабілізацією мембран нейронів та запобіганням виникненню та проведенню нервового імпульсу, підвищенням порогу збудливості нервового волокна й зменшенням величини потенціалу дії. Оборотно блокує проведення імпульсу по нервовому волокну за рахунок впливу на натрієві канали. Вираженість анестезії залежить від діаметра, мієлінізації та швидкості проведення імпульсу конкретного нервового волокна.
Потрапляючи в системний кровоток, бупівакаїн впливає на серцево-судинну систему та центральну нервову систему. Вплив на ЦНС проявляється пригніченням центрів довгастого мозку, у тому числі дихального центру (можливе пригнічення дихання та кома) або стимулюючим впливом на кору головного мозку з розвитком психомоторного збудження та тремору, які змінюються генералізованими судомами.
Епінефрин – адреноміметик, який чинить пряму стимулюючу дію на α- та β‑адренорецептори. Застосовується для пролонгації дії бупівакаїну та зниження ризику розвитку системних побічних реакцій (це пов’язано зі зменшенням ризику потрапляння бупівакаїну до системного кровотоку), тому додавання вазоконстриктора призводить до зниження швидкості абсорбції анестетика та, як наслідок, до підсилення та подовження дії препарату.
Тривалість післяопераційної анестезії при міжреберній блокаді становить 7-14 годин, при епідуральній блокаді – 3-4 години.
Фармакокінетика.Системна абсорбція препарату залежить від методу введення та васкуляризації в ділянці введення. Фармакокінетичні параметри препарату залежать від наявності захворювань нирок та/або печінки, рН сечі, ниркового кровотоку, кількості введеного препарату, віку пацієнта. Після ін’єкції препарату пік концентрації бупівакаїну у плазмі спостерігається через 30-45 хвилин після введення та поступово знижується протягом наступних 3-6 годин. Період напіввиведення бупівакаїну становить 2,7 години, зв’язок з білками плазми – 96 %. Бупівакаїн у незначній кількості проникає в грудне молоко, може проникати в значних кількостях до тканин, які добре кровопостачаються: головний мозок, міокард, печінка, нирки, легені. Проникає у спинномозкову рідину та через плацентарний бар’єр. Біотрансформується в печінці шляхом кон’югації з глюкуроновою кислотою. Екскретується в основному нирками у вигляді метаболітів, 5 % виводиться у незміненому вигляді. У хворих літнього віку період напіввиведення подовжується.
Епінефринпри парентеральному застосуваннішвидко руйнується МАО та катехол-О-метилтрансферазою клітин печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту. Час досягнення максимальної концентрації при підшкірному та внутрішньом’язовому введенні – 3-10 хвилин. Проникає через плаценту, але не проникає через гематоенцефалічний бар’єр. Метаболізується в крові та у печінці з утворенням неактивних метаболітів. Період напіввиведення – 1-2 хвилини. Екскретується нирками у вигляді метаболітів.
Фармацевтичні характеристики.
Основні фізико-хімічні властивості:прозора безбарвна рідина.
Несумісність.
Бупінекаїн несумісний із лужними розчинами, оскільки бупівакаїн малорозчинний при рН вище 6,5, то відбувається утворення преципітату та розпад епінефрину.
Не слід змішувати з іншими препаратами в одному шприці.
Оскільки епінефрин нестабільний, не слід стерилізувати розчини, які його містять.
Слід уникати контакту розчину місцевого анестетика, який містить адреналін (низьке значення рН), з металічними поверхнями через можливість прискорення розпаду адреналіну та розвитку алергічних реакцій в ділянці введення.
Термін придатності. 3 роки.
Зберігати в недоступному для дітей місці.
Упаковка. По 5 мл в ампулах, по 5 ампул в касеті, по 1 або 2 касети в пачці.
Категорія відпуску. За рецептом.
Виробник.Публічне акціонерне товариство «Науково-виробничий центр «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод».
Місцезнаходження.Україна,03134, м. Київ, вул. Миру, 17.