ІНСТРУКЦІЯ
для медичного застосування лікарського засобу
ДАЦЕПТОН®
(DACEPTON®)
Склад:
діюча речовина: апоморфіну гідрохлорид гемігідрат;
1 мл розчину містить 10 мг апоморфіну гідрохлориду гемігідрату;
допоміжні речовини: натрію метабісульфіт (E 223), кислота хлористоводнева розведена, натрію гідроксид, вода для ін'єкцій.
Лікарська форма. Розчин для ін'єкцій або інфузій.
Основні фізико-хімічні властивості: прозорий розчин.
Фармакотерапевтична група.
Протипаркінсонічні засоби. Допамінергічні засоби. Агоністи допаміну.
Код АТХ N04B C07.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка.
Апоморфін є прямим стимулятором допамінових рецепторів типів D1 та D2. Транспортні та метаболічні шляхи апоморфіну і леводопи різні.
Хоча у інтактних експериментальних тварин введення апоморфіну зменшує швидкість збудження клітин нігростріатної системи, а у низьких дозах апоморфін знижує рухову активність (вважають, що це є наслідком пресинаптичного інгібування вивільнення ендогенного допаміну), його дія на розлади моторики при хворобі Паркінсона, ймовірно, опосередковується постсинаптичними рецепторами. Цей двофазний ефект проявляється також у людини.
Фармакокінетика.
Фармакокінетика апоморфіну при підшкірному введенні описується двокамерною моделлю, період напіврозподілу становить 5 ± 1,1 хвилини, а період напіввиведення – 33 ± 3,9 хвилини. Клінічний ефект залежить від концентрації апоморфіну у цереброспінальній рідині. Апоморфін швидко і повністю всмоктується з підшкірних тканин. Клінічна дія препарату починається через 4-12 хвилин після введення і продовжується приблизно протягом 1 години, що пояснюється його швидким кліренсом. Апоморфін метаболізується шляхом глюкуронізації і сульфування, щонайменше 10% дози виводиться у вигляді цих метаболітів. Інші шляхи метаболізму не описані.
Клінічні характеристики.
Показання.
Лікування інвалідизуючих моторних флуктуацій (феномен «включення-виключення») у пацієнтів з хворобою Паркінсона, резистентних до терапії препаратами леводопи (у комбінації з периферичними інгібіторами декарбоксилази) та/або іншими агоністами допамінових рецепторів.
Протипоказання.
· Підвищена чутливість до апоморфіну або будь-якого іншого компонента препарату.
· Дихальна недостатність.
· Печінкова недостатність.
· Деменція, психотичні розлади.
· Тяжка дискінезія або дистонія під час періоду «включення» при лікуванні препаратами леводопи.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.
Пацієнти з хворобою Паркінсона, відібрані для лікування апоморфіном, майже напевно приймають інші лікарські засоби. Тому на початковій стадії лікування апоморфіном необхідно пильно стежити за можливими незвичними побічними реакціями або ознаками потенціювання дії лікарських препаратів.
При комплексному застосуванні з нейролептиками може спостерігатися антагоністична взаємодія. Потенційно можлива взаємодія між клозапіном і апоморфіном, однак клозапін також можна застосовувати з метою послаблення симптомів нейропсихічних ускладнень.
Якщо пацієнтам з хворобою Паркінсона, які лікуються агоністами допаміну, необхідно призначити нейролептичний препарат, рекомендується розглянути доцільність поступового зниження доз апоморфіну при його введенні з допомогою інфузійного міні-насоса та/або шприцевого насоса (повідомлялося про поодинокі випадки появи симптомів злоякісного нейролептичного синдрому при раптовому припиненні терапії допамінергічними засобами).
Можливий вплив апоморфіну на концентрацію у плазмі крові інших лікарських препаратів не вивчався. Тому необхідна обережність при застосуванні апоморфіну у комбінації з іншими лікарськими засобами, особливо з вузьким терапевтичним діапазоном.
Антигіпертензивні та кардіоактивні препарати
Навіть у разі премедикації домперидоном апоморфін може потенціювати гіпотензивний ефект антигіпертензивних і кардіоактивних лікарських засобів.
Рекомендується уникати комбінованого застосування апоморфіну та інших препаратів, які подовжують інтервал QT на ЕКГ.
Особливості застосування.
Апоморфін слід з обережністю застосовувати хворим з нирковими, легеневими або серцево-судинними захворюваннями, а також пацієнтам, схильним до нудоти і блювання.
Особлива обережність необхідна у початковий період лікування літніх та/або ослаблених хворих.
Оскільки апоморфін може спричинити артеріальну гіпотензію навіть у разі премедикації домперидоном, особливу увагу слід приділяти хворим з серцевими захворюваннями, пацієнтам, які приймають вазоактивні лікарські засоби, зокрема гіпотензивні препарати, а особливо хворим з ортостатичною гіпотензією в анамнезі.
Оскільки апоморфін, особливо у високих дозах, може спричиняти подовження інтервалу QT на ЕКГ, необхідна обережність при лікуванні пацієнтів з ризиком порушень серцевого ритму за типом torsades de pointes (шлуночкова тахікардія типу «пірует»).
Лікування апоморфіном може спричиняти місцеві підшкірні ефекти. Інколи їх вдається зменшити шляхом чергування місць ін'єкцій. При наявності можна використовувати ультразвукове дослідження для уникнення ін'єкцій у ділянки з вузликами та ущільненнями.
Повідомлялося про розвиток гемолітичної анемії і тромбоцитопенії у пацієнтів, які отримували апоморфін. Як і при терапії леводопою, при лікуванні апоморфіном необхідно регулярно контролювати головні гематологічні показники.
Необхідна обережність при застосуванні апоморфіну у комбінації з іншими лікарськими засобами, особливо з вузьким терапевтичним діапазоном.
У багатьох пацієнтів з прогресуючою хворобою Паркінсона відзначаються нейропсихічні порушення. Є свідчення того, що апоморфін може посилювати нейропсихічні розлади у деяких пацієнтів. В таких випадках необхідна особлива обережність.
Апоморфін може викликати сонливість, а інші агоністи допаміну можуть спричиняти епізоди раптового засинання, зокрема у пацієнтів з хворобою Паркінсона. Про це слід попередити хворих і порадити їм проявляти обережність при керуванні автотранспортом або іншими складними механізмами під час лікування апоморфіном. Пацієнти, які відчувають сонливість, повинні утримуватися від керування автомобілем або роботи з іншими механізмами. Окрім того, в таких випадках можна розглянути доцільність зниження доз або призупинення терапії.
Необхідно систематично стежити за можливими симптомами розвитку розладів імпульсного контролю. Хворі та їх піклувальники повинні знати, що при терапії агоністами допаміну, зокрема апоморфіном, можуть відзначатися такі поведінкові симптоми розладів імпульсного контролю, як патологічна пристрасть до азартних ігор, підвищене лібідо, гіперсексуальність, непереборний потяг до покупок або витрачання грошей, булімія та компульсивне переїдання. В таких випадках слід розглянути доцільність зниження доз або поступової відміни препарату.
Препарат Дацептон® містить натрію метабісульфіт, який у поодиноких випадках може спричиняти серйозні алергічні реакції і бронхоспазм.
Препарат містить дуже незначну кількість натрію – менше 1 ммоль (23 мг) у 10 мл (тобто практично не містить натрію).
Застосування у період вагітності або годування груддю.
Досвід застосування апоморфіну вагітним жінкам відсутній.
Потенційний ризик для людини невідомий.
Препарат Дацептон® не слід застосовувати в період вагітності без очевидної необхідності.
Невідомо, чи екскретується апоморфін у грудне молоко. Рішення щодо припинення/продовження годування груддю або припинення/продовження терапії апоморфіном слід приймати з урахуванням потреби у грудному вигодовуванні дитини і очікуваної користі від терапії для жінки.
Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.
Препарат може впливати на здатність керувати транспортними засобами або працювати з іншими механізмами.
Пацієнти, які лікуються апоморфіном, та у яких спостерігається сонливість та/або епізоди раптового засинання, повинні утримуватися від керування транспортними засобами або інших видів діяльності (наприклад роботи з механізмами), при яких порушення пильності може наражати їх самих та оточуючих людей на небезпеку серйозного травмування або летального наслідку.
Спосіб застосування та дози.
Критерії відбору хворих
Хворі, обрані для лікування препаратом Дацептон®, повинні вміти розпізнавати початок симптомів «виключення» і бути здатними робити ін'єкції самостійно або мати відповідального помічника (піклувальника), який може кваліфіковано робити їм ін'єкції препарату в міру необхідності.
Важливо, щоб хворий приймав домперидон, зазвичай у дозі 20 мг 3 рази на добу, щонайменше протягом двох днів до початку терапії апоморфіном.
Лікування апоморфіном слід розпочинати під керівництвом і наглядом лікаря, який має досвід лікування хвороби Паркінсона, в умовах спеціалізованої клініки. Терапію препаратами леводопи (у комбінації з агоністами допаміну або без них) необхідно оптимізувати перед початком лікування препаратом Дацептон®.
Спосіб застосування
Препарат вводять підшкірно шляхом періодичних ін'єкцій або безперервної підшкірної інфузії з допомогою інфузійного міні-насоса та/або шприцевого насоса.
Апоморфін не можна вводити внутрішньовенно!
Перед введенням препарат перевіряють візуально.
Не дозволяється вводити препарат, якщо він набув зеленого кольору.
Можна вводити лише прозорі, безбарвні або жовтуваті розчини, які не містять видимих механічних включень.
Визначення порогової дози
Ефективна терапевтична доза апоморфіну підбирається індивідуально для кожного хворого. З цією метою перед початком лікування проводиться проба з поступовим збільшенням доз апоморфіну. Рекомендується нижчезазначений графік:
1 мг апоморфіну гідрохлориду гемігідрату (0,1 мл препарату), що приблизно відповідає 15-20 мкг/кг маси тіла, вводять підшкірно в період гіпокінезії або «виключення», після чого спостерігають за проявами рухової активності у хворого щонайменше протягом 30 хвилин.
Якщо реакції не було (або у разі неадекватної відповіді), вводять підшкірно другу дозу 2 мг апоморфіну гідрохлориду гемігідрату (0,2 мл препарату) і за хворим спостерігають ще щонайменше протягом 30 хвилин.
У разі неадекватної відповіді дози препарату поступово збільшують (інтервали між послідовними введеннями мають бути не менше 40 хвилин) до появи задовільної рухової реакції.
Виконання процедури
Після визначення індивідуальної терапевтичної дози ін'єкції препарату виконуються в нижню поверхню черевної стінки або передню зовнішню поверхню стегна при перших симптомах епізоду «вимкнення». Не можна виключити того, що абсорбція апоморфіну у одного і того ж пацієнта може відрізнятися при введенні препарату в різні місця тіла. Тому пацієнт повинен перебувати під наглядом протягом години після ін'єкції для оцінки реакції на терапію. При необхідності дози препарату коригують залежно від індивідуальної реакції.
Оптимальна доза апоморфіну може суттєво відрізнятися у різних пацієнтів, однак для кожного хворого вона залишається приблизно постійною.
Заходи безпеки при продовженні лікування
Добова доза апоморфіну гідрохлориду гемігідрату варіює у широких межах для різних пацієнтів (зазвичай у діапазоні 3-30 мг при кількості підшкірних ін'єкцій від 1 до 10, а інколи і до 12 разів на день).
Рекомендується, щоб загальна добова доза препарату не перевищувала 100 мг, а разова індивідуальна доза була не вище 10 мг.
Під час клінічних досліджень при терапії апоморфіном зазвичай вдавалося знижувати дози леводопи, однак цей ефект суттєво залежить від індивідуальної реакції хворого, тому корекцію доз слід здійснювати під контролем досвідченого лікаря.
Після оптимізації схеми лікування апоморфіном деяким пацієнтам можна поступово знижувати дозу домперидону, однак його повна відміна без симптомів блювання або артеріальної гіпотензії можлива лише у невеликої кількості хворих.
Безперервні інфузії
Хворим, які показали добру реакцію «включення» на початковій стадії лікування апоморфіном, але загальний стан яких незадовільно контролюється періодичними ін'єкціями, або тим, кому необхідна велика кількість ін'єкцій (понад 10 на день), можна вводити препарат шляхом безперервної підшкірної інфузії з допомогою інфузійного міні-насоса та/або шприцевого насоса. Початок або перехід на такий вид терапії здійснюється за нижчезазначеною схемою.
Безперервну інфузію починають зі швидкістю 1 мг апоморфіну гідрохлориду гемігідрату (0,1 мл препарату) на годину, а потім збільшують її залежно від індивідуальної реакції хворого. Збільшення швидкості введення лікарського засобу не повинно перевищувати 0,5 мг/год, а інтервали часу між підвищеннями швидкості інфузії мають бути не меншими за 4 години. Швидкість введення апоморфіну гідрохлориду гемігідрату може бути у межах від 1 мг до 4 мг (0,1-0,4 мл препарату) за годину, що відповідає 0,015-0,06 мг/кг маси тіла за годину. Вливання слід проводити лише у період неспання. Якщо хворий не страждає від серйозних дисфункцій у нічний час, 24-годинна інфузія не рекомендується. Резистентність до терапії, ймовірно, не розвивається доти, доки є щонайменше чотиригодинна нічна перерва між введеннями препарату. У будь-якому разі місце інфузії необхідно змінювати кожні 12 годин.
При необхідності, за рішенням лікаря, можна поєднувати безперервну інфузію з періодичними ін'єкціями додаткових доз апоморфіну.
При введенні апоморфіну шляхом безперервної підшкірної інфузії слід розглянути доцільність зниження доз інших агоністів допамінових рецепторів.
Лікування літніх пацієнтів
Серед пацієнтів з хворобою Паркінсона багато літніх людей. Вони складають високу частку серед тих, хто був включений у клінічні дослідження апоморфіну. Схеми лікування апоморфіном літніх пацієнтів не відрізняються від таких для молодших хворих, однак на початку терапії в таких випадках необхідна особлива обережність, оскільки у літніх пацієнтів вищий ризик розвитку ортостатичної гіпотензії.
Лікування пацієнтів з порушеннями функції нирок
Дози апоморфіну для пацієнтів з порушеннями функції нирок не відрізняються суттєво від доз для дорослих пацієнтів.
Діти.
Препарат протипоказаний дітям (віком до 18 років).
Передозування.
Є мало клінічних відомостей щодо передозування апоморфіну при підшкірному введенні. Лікування симптомів передозування проводиться симптоматично:
при нудоті і блюванні – домперидон;
при порушенні дихання – налоксон;
при артеріальній гіпотензії – антигіпотензивна терапія (наприклад надати пацієнту горизонтального положення з припіднятими нижніми кінцівками);
при брадикардії – атропін.
Побічні реакції.
Залежно від частоти побічні реакції розподілені на такі категорії: дуже поширені (≥ 1/10), поширені (≥ 1/100,